洛阳市医疗保障局

对市政协十三届五次会议第135263号提案的答复

洛医保〔2022〕28号 

九三学社洛阳市委员会：

贵委提出的“关于把高血压住院列入洛阳市医保的提案”收悉，经商市卫健委，现答复如下：

为提高国民健康水平，国家在深化医药卫生体制改革中提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系整体推进，协调发展。从目前的制度安排来看，主要通过公共卫生服务体系逐步解决疾病预防控制、健康教育等问题，国家规定了15项基本公共卫生服务项目，具体包含疾病筛查、健康干预、健康指导、健康评估等内容。

一、原发性高血压健康管理现状

目前原发性高血压作为慢病，按照《中国高血压健康管理规范（2019》相关规定，依托现有的慢病防治服务体系对高血压、糖尿病等高危人群开展筛查和预防干预。借助分级诊疗和家庭医师签约服务工作推进，建立了慢性病健康管理体系和制度，通过对原发性高血压及其致病危险因素开展监测、调查和综合防控干预，及时发现高血压高危人群，为高血压高危人群提供诊疗、早期干预、随访管理和健康教育等服务。

二、有关医保待遇清单制度相关规定

2021年，国家医保局财政部联合印发了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），并随文发布了《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》（以下简称《清单》），《清单》明确“应当由公共卫生负担的。”不在医保基金支付范围。

三、现行基本医疗保险的支付方式

《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）明确：“严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合‘临床必需、安全有效、价格合理’原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围”。目前我市医保支付采取按项目付费的方式，即检查了多少项目、开了多少药就按项目计算实际医疗费用，由患者和医保基金分别承担各自需要支付的部分。经治医生可根据患者病情指征，按临床诊疗规范判定患者出入院标准。

四、原发性高血压临床路径管理

市卫生健康委已组织市中心医院、河科大二附院、东方医院针对原发性高血压纳入住院管理后，如何在临床开展临床路径管理进行了讨论，上述医疗机构参考目前国家有关原发高血压诊疗规范、指南以及中华医学会制定的原发高血压临床路径（县级医院版）等医学资料，制定原发性高血压临床路径管理初稿。

五、下步工作打算

2022年7月我省将全面建立职工医保门诊统筹制度，对职工医保个人账户和门诊保障政策进行调整，届时参保职工在定点医院门诊就医发生的合规医疗费用纳入门诊统筹保障范围，按照最低50%的比例予以报销，参保职工在门诊的检查、治疗、用药等政策范围内合规医疗费用可以按比例予以报销。此次政策调整是门诊综合保障制度改革的第一步，随着经济社会水平发展和基金承受能力不断增强，门诊统筹保障水平和能力也将进一步得到提升。

下一步，我们将按照深化医改总体要求，会同有关部门，在认真听取专家和社会各界意见的基础上，对公共卫生服务体系与基本医疗保险的有效衔接进行统筹考虑和深入研究，通过多元化的支付方式，促进基层医生（家庭医生）主动积极地开展包括高血压糖尿病在内的慢病健康管理，从而更好地改善慢病患者的健康，更有效地控制医疗费用和提升公共卫生、医保基金的使用效率。

2022年6月13日