根据市委统一部署，2022年5月26日至7月11日，市委社保医保基金管理问题专项巡察组对医保基金管理问题进行了专项巡察。10月21日，市委巡察工作领导小组下发了《全市医保基金管理问题专项巡察反馈意见》，并组织召开了反馈会，对整改工作提出了明确要求。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改阶段进展情况予以公布。

一、提升站位，扛牢责任，全力推进问题整改

针对反馈的两大类16项29个问题，局党组认真贯彻“党要管党全面从严治党”的总要求，全面担起管党治党的政治责任，强化领导、严明责任、严格督促、扎实推进。

（一）扛牢主体责任，切实加强组织领导。反馈会议后，局党组先后多次召开会议，研究推进整改工作，切实加强对巡察整改的组织领导，确保工作有序推进、有效落实。11月7日，局党组研究下发了《中共洛阳市医疗保障局党组关于市委社保医保基金管理问题专项巡察组巡察反馈问题的整改方案的通知》，成立洛阳市医疗保障局落实巡察反馈意见整改工作领导小组。11月16日，局党组召开了巡察反馈问题整改工作动员部署会，明确了巡察整改总体要求、工作原则、整改措施。会议强调：要全面受领整改任务，照单全收、诚恳接受、主动作为、积极推进；要明确整改要求，紧盯时间节点，严格标准，深入整改；要端正态度，提升站位，统一思想；要主动检视反思，采取有力措施，确保问题整改清仓见底，以实际行动树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

（二）细化分解任务，周密制定整改措施。对反馈的问题，局党组书记李春同志带头分析问题根源，研究制定工作措施，带领党组成员拟制了《全市医保基金管理问题专项巡察反馈问题清单整改台账》（讨论稿）（10月24日提交专题会议研究）。党组书记李春同志为整改第一责任人，对巡察整改落实工作负总责；党组成员带头落实整改，并对分管的整改事项负责；各科室负责人为整改责任人，做到了问题有人抓、整改有人干、节点有人管，确保整改工作有序推进。

（三）深入督促检查，狠抓整改落实。2022年11月至2023年1月间，领导小组坚持每月召开1次专题会议，及时跟进整改进度，协调解决有关问题。2022年12月28日，在巡察整改工作领导小组会议上，对整改措施、整改成效进行逐条研讨、逐项把关，指出问题整改的薄弱环节，提出深入整改的工作要求，倒排工期、挂图作战，能立即整改的绝不拖延，能提前完成的尽量提前，一时改不了的明确时限，确保按时保质保量完成整改任务。

（四）召开专题民主生活会，班子成员带头履职尽责抓整改。根据市委巡察整改要求，结合问题整改情况，12月27日，局党组全体同志结合各自整改任务，认真开展对照检查，深入进行剖析总结，进一步强化了巡察工作的政治纪律和政治规矩，明确了问题清单的整改方向和整改时限，强调了求真务实的思想作风和工作作风，以自我革命的勇气和责任担当，逐个进行问题对照检查，剖析根源，制定整改措施，明确整改时限，为整改工作带了好头，奠定了领导基础。

二、反馈问题的整改情况

（一）政治纪律和政治规矩方面

1.学习贯彻习近平总书记关于医疗保障指示精神不到位,深化医保改革效果不佳。

（1）市医保局争取到了药品耗材集中带量采购（以下简称“集采”）、医疗服务价格动态调整等6个省级试点，但改革成效并不明显，集采药品耗材执行难。

整改情况：已整改到位。一是截至目前，洛阳市集采药品共执行国家组织7批次、294个品种；执行省级联盟组织8批次、469个品种，参与报量暂未落地执行的有广东联盟常见慢性病中选产品（30个品种）；医用耗材共执行国家组织的集中采购2批次2类耗材，执行省级联盟组织14批次32类耗材，参与报量暂未落地执行的耗材有国家组织的骨科脊柱类耗材和省际联盟的5个批次（五类医用耗材）。二是节约金额近2.81亿元，全力推进医药集采医保基金与企业直接结算试点工作，2022年度通过“周转金智能监管系统”拨付2.81亿元，按平均降价50%计算，共节约金额近2.81亿元。三是配合国家医保局正在进行骨科类医用耗材集采工作。目前正在组织以正骨医院牵头的公立医疗机构联盟骨科类医用耗材集中带量采购工作，待采品种的集采规则已报省局。四是积极参加三明采购联盟第八次医用耗材集中带量采购工作。通过跨区域联合采购，以量换价，挤压药品耗材虚高价格，减轻老百姓就医负担。五是动态调整医疗服务价格293项，进一步完善本市公立医疗机构全面取消医用耗材加成后的医疗服务价格，并结合省级医疗服务价格动态调整试点工作，调整了部分市级价格高于省级的项目和县级价格与市级价格相差较大的项目。六是专项动态调整，为配合骨科耗材集中采购工作，更好推动集采改革落地，专项调整163个骨科创伤、关节类手术项目。七是开展医疗服务价格动态调整评估，通过对2020年度部分医疗费用指标、医疗机构运行指标、医保费用指标、经济社会发展指标进行量化评估，完成第一次动态医疗服务价格调整工作。八是对接国家立项指南，开展口腔种植收费和医疗服务价格调查登记工作并拟定新增口腔种植医疗服务项目价格。九是积极申请省级深化医疗服务价格改革试点，赴国家试点城市厦门、乐山、唐山学习其先进经验，填报《国家试点城市推荐表》，积极申请省级试点。

（2）信息平台功能不完善等问题仍未有效解决，给群众就医带来不便。

整改情况：已整改到位。一是针对信息平台存在的参保缴费信息数据缺失、不全及错误问题和部分参保人员个人账户金额显示不正确的问题，已积极主动加强与省医保局的请示汇报，加强与信息平台运维公司的工作协调，并多次安排人员到省级部门现场进行沟通协调。二是对已经破产、关闭或撤销的参保单位职工个人缴纳单位历史欠费问题，已初步拟定了问题处理原则和有关业务经办流程，一些问题已得到有效解决。三是对参保人员现场反映的个人账户金额显示不正确问题，已经明确了问题处理方法，按照特事特办、一事一议原则，由参保地经办机构向信息平台运维公司提交问题处理单，督促及时处理，并将处理结果反馈参保人员。

（3）推进医保支付方式改革缺乏系统谋划，DIP分值付费（按病种分值付费）改革2021年筹备至今，仍未实质性运转。

整改情况：已整改到位。截至目前，全市66家二级以上定点医疗机构院内接口及贯标已经完成，并于2022年10月启动了DIP实际付费工作。

（4）市县两级尚未实现医保关系转移接续线上办理，没能让参保群众及时享受到更加方便快捷的医保服务。

整改情况：已整改到位。一是已向省医保局请示汇报，并与信息平台运维公司沟通协调，要求尽快实现业务单据的电子签章功能。二是对参保人员在河南省范围内转移接续职工医保关系的，已经加强了经办机构之间工作沟通，目前已按照能用尽用原则，使用线上方式办理转移接续业务，遇有特殊情况时，经办机构之间已能够及时沟通解决。

2.医共体政策执行有偏差。

（1）县域病人到市区医院就医需由县域医共体牵头医院结算，各县区群众在辖区外就医时，不能实现跨区域直接结算，需复印病历带回归属地手工结算。

整改情况：已整改到位。一是2022年10月份启动66家二级以上定点医疗机构DIP实际支付，解决了县域内参保居民就诊直接结算问题，并将相关费用直接拨付至就诊定点医疗机构。二是2023年1月11日，与市卫健委联合下发了《洛阳市紧密型县域医共体医保基金使用管理实施办法（试行）》，将县域内住院基金纳入全市DIP预算管理，实现全市住院医保基金直接支付。

（2）县域医共体牵头医院医保资金拨付不及时，市区医院意见较大。2022年6月嵩县医共体总医院账户结余6034.66万元未及时拨付医疗单位。新安县医共体2021年12月29日以来结余139.05万元未及时拨付成员单位。

整改情况：已整改到位。一是2022年12月底前，嵩县医共体已将结余6034.66万元，拨付至县域医共体成员单位及县外就诊的医疗机构。二是新安县医保局对巡察反馈新安县医共体结余139.05万元进行全面清查，按要求已及时拨付，未发现医共体账面结余。

3.解决群众看病贵还不够有效。

（1）在组织全市医疗机构参与药品耗材集采工作中，宣传引导及监督实施措施不力，集采覆盖面仍需扩大。全市共有二级以下医院382家，参与集采的219家，占比57.33%,共有定点药店1862家，参与集采的589家，占比31.63%,群众未能充分享受到集采带来的红利。

整改情况：已整改到位。一是依据国办发〔2021〕2号中明确要求：所有公立医疗机构（含军队医疗机构，下同）均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，依据集采政策要求到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，要求所有公立医疗机构严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市二级以下224家公立医疗机构全部参与集采，医保定点社会办医疗机构目前参与集采80家。

（2）走访发现，洛龙区翠云路社区、科技园社区、涧西区天津路社区等5个卫生服务中心均未参与集采，造成医保资金浪费，如注射用奥扎格雷钠(80mg)，非集采药售价为23元/支，而集采药售价仅2.27元/支。

整改情况：已整改到位。一是依据国办发〔2021〕2号中明确要求：所有公立医疗机构（含军队医疗机构，下同）均应采购、使用中选产品，鼓励医保定点社会办医疗机构采购、使用中选产品。已要求市医保中心和各县区医保局及时了解掌握辖区内参与集采的医疗机构覆盖范围情况，对辖区内公立医疗机构，要求依据集采政策落实到位，对辖区内医保定点社会办医疗机构要把集采政策宣传到位，鼓励其积极参与集采，所有公立医疗机构要严格落实集采政策。二是组织召开了全市医药集采落地执行情况讲评会。市医保中心、各县区医保局及各级公立医疗等单位的分管领导及相关工作人员参会，会上对全市公立医疗机构落实集采政策情况进行讲评，针对集采过程中存在的问题，要求各级公立医疗机构做好报量、使用、回款等工作，指导各县区医保局做好监测监管工作。三是通过排查，全市公立社区服务中心有31家，参与集采的有28家，正在申请集采账号的有1家，因业务量少，不便于集采的有2家。目前医保定点社会办医疗机构参与集采的有80家。四是加强监管。加强对全市公立医疗机构执行集采政策的监管，确保其按照规定采购、使用中选药品，确保集中带量采购改革成果惠及更多人民群众。

4.惠民实事未达到预期效果。

（1）在推进全民参保上用力不够。对参保市场主体掌握不全面，与中央推行全民参保计划的要求还有差距。2019-2022年参保率连年下降，2022年参保率95.5%，与2019年的100%下降4.5个百分点。

整改情况：已整改到位。一是开展城乡居民医保参保缴费专项宣传工作。制定了全市宣传方案，统一宣传内容、明确时间节点和宣传途径，深入宣传医保政策，目前已印制宣传彩页1万份，洛阳医保二维码贴纸20万张，短视频7个，积极鼓励群众参保。二是配合税务部门开展征管体制改革。市税务局、市财政局、市人力资源社会保障局、人民银行洛阳市中心支行、市医保局等五部门建立统一社会保险费征收模式工作市级联席会议制度，统筹协调推进改革事项落实。三是全面启动2023年城乡居民医保参保缴费工作。市医保局克服受新冠疫情和缴费标准提高等不利因素影响，积极联合市税务局采取明确部门职责，成立领导小组，明确责任目标，全力推进工作。目前，全市已有 500.47 万人自愿参保。

（2）落实国家关于特殊疾病患者用药保障“双通道”制度要求不到位。为方便参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品，2021年，国家要求建立基本医疗保险门诊特定药品“双通道”就医、购药管理机制。但截至2022年5月30日，我市确定“双通道”药店仅11家，占全市定点药店的0.54%。

整改情况：已整改到位。截至2023年2月1日经过各县区对自愿申请加入“双通道”的零售药店，进行现场考核及资质评选，最后经公示后通过：洛阳市第二批共开通“双通道”药店60家：洛阳市区（不包含偃师区、孟津区）共28家，其中西工区10家，老城区2家；洛龙区4家；涧西区9家；瀍河区3家；县区（偃师区、孟津区）共32家，偃师区3 家；孟津区3 家；新安县5 家；洛宁县5 家；嵩县4 家；栾川县3 家；汝阳县3 家；伊川县3 家；宜阳县3家。已实现各县至少3家，城市区科学合理布局的目标，极大方便了参保患者在定点医疗机构及定点药店购买特定药品。

5.医保经办服务水平与群众期待仍有差距。

（1）2021年市医保中心窗口人工办理各项医保业务约22.1万人次，平均每个工作日约需办理870人次，现有经办人员共20人，群众办事需长时间等待。

整改情况：已立行立改。目前，窗口经办压力明显减轻，经办效率显著提高，真正实现了“让信息多跑路，群众少跑腿”，避免了群众在窗口办事耗时长的问题发生。

（2）县乡基层医保经办力量不足，乡镇（街道）普遍无专设机构及人员，距离打通服务群众的“最后一公里”还有差距。

整改情况：已整改到位。一是2022年3月28日，市医保局、市委编办联合印发《洛阳市推进医保经办服务下沉工作方案》，明确工作步骤及下沉事项清单。二是4月14日，市医保局、市委编办组织试点县区医保局、编办召开座谈及启动会，在嵩县、宜阳、洛龙、瀍河推进试点工作。6月23日市医保局与市委编办组成调研组，深入基层实地走访，督促指导试点工作。9月23日，在洛龙区安乐镇召开现场观摩会和座谈会，全面推广试点工作经验。三是按照市委改革办安排，2022年10月制定了公共服务进社区操作手册，进一步明确医保服务站的建设标准。四是目前15个县区的189个乡镇（街道）和3204个村（社区）已依托党群服务中心或医疗卫生机构设立基层医保服务所（站），提前实现经办下沉和医保服务进社区全覆盖。

（二）工作纪律方面

6.对保险公司缺乏有效约束。

2001年以来，市社保局与保险公司在委托经办医保业务过程中，约定保险公司“以基金形式管理、建立专户、专款专用”。2006至2018年，洛阳人寿每年均违规从城镇职工大额补充医疗保险中提取管理费，累计达1847.31万元，违反协议约定，市社保局从未予以制止。2003至2011年，职工大额补充医疗保险为商业模式投保，市社保局违规支付应由洛阳人寿承担的职工大额补充医疗保险亏损资金6093.36万元。而同为商业投保模式的2008至2012年居民大额补充医疗保险，五年盈利1924.98万元，却归洛阳人寿所有。2015年11月，市社保局违规向洛阳人寿拨付资金1011.37万元，用于支付2011年大额补充医疗保险欠款。2011、2015至2017年，市社保局违规向洛阳人寿支付上述基金利息331.99万元，以上四项共计9284.03万元。

整改情况：已整改到位。已对历年职工大额支出情况进行审计。根据审计结果进行整改提升，确保商保公司委托业务严格落实协议要求，基金支付落实标准。

7.基金清欠监督不力。

与税务部门沟通不畅，历史欠费清欠主体不明确、催缴不主动。

整改情况：已整改到位。一是已与税务部门协商共建征缴信息共享机制，由市税务局定期医保部门提供职工医保基金征缴信息数据，便于医保部门及时掌握职工医保基金征缴具体情况。二是针对破产关闭企业历史欠费问题，向省医保局请示汇报，并与信息平台运维公司沟通协调，认真解决有关欠费数据缺失、不全及不完整问题。三是通过医保微信公众号、市民之家二楼大厅摆放宣传资料等方式，加强缴费政策宣传，引导参保单位和参保人员按时足额缴费。

8.对县区指导监督不到位，挪用医保基金问题时有发生。

个别县区基金安全意识淡薄，存在挪用、虚假配套县级医保基金问题。2019年以来，新安县家庭医生签约服务费县级财政应配套资金1016.78万元，实际仅拨付100万元。2021年，新安县财政局未将城乡居民医保个人缴费9619万元拨付至基金专户，被挪作他用。2021年，汝阳县财政局从城乡居民保险专户历年结余资金中挪用1260万元，充当本级财政配套资金上解市财政专户。2019年伊川县财政局违规将1136.11万元城乡医疗救助结余资金收回统筹使用。经巡察组督促，相关县区已将挪用的1.2亿元基金按要求收回。

整改情况：已整改到位。新安县2019年6月13日至2022年7月4日；汝阳县2022年7月7日、11日；伊川县2022年7月5日分别己把涉及的资金配套到位，拨入险种专户。

9.监管力量严重不足，执法质量不高。

对医药机构骗保问题研究不深入，对于长期存在的系统性、规律性问题缺乏准确把握，行政执法水平不高。

整改情况：已整改到位。一是利用监管工作会议组织研讨、组织案件办理专题会研讨、到区县辅导授课、外请专家培训等形式学习研究；二是2022年2月份，组织了全市基金监管能力和行政执法程序培训，市局党组成员，区县局分管领导，全市稽核、监管口共80人参训，初步形成了“比、学、赶、超”的氛围。三是确定栾川县作为全市医疗保障行政执法试点单位，以点带面，稳步推进。年初至今，办结14起。

10.运用信息化监管手段不充分，监管质效不高。

（1）现行医保系统缺乏日常监管模块，不能实时监控医务人员诊治与参保人员就医信息，只能事后通过大量审核病历处方、现场检查才能发现，无法适应参保人群面广量大的监督需要，信息化监管手段严重缺失。

整改情况：已整改到位。一是智能审核监管系统已于2022年6月份在河南省医疗保障信息平台上线使用。二是部分医疗机构已经开始运用智能审核监管系统，加强技术措施审核病历，但实际工作中发现还存在一些系统缺陷，需进一步进行调整完善。

（2）2022年5至6月份，市医保局安排37次稽核检查，发现的均为一般性问题，处罚金额仅5569元。

改整改情况：已整到位。一是对博爱眼科医院进行专项稽核检查，查处违规金额128263.53元。二是根据《2022年违规违法使用医疗保障基金问题专项治理工作计划》的通知，提取了14家有血液透析业务的医疗机构2020年元月至2021年10月的医保数据，进行数据分析比对。共计查处违规违约金额971750元，

（3）市医保局2021年1月针对诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，开展城市区二级及以上定点医疗机构全覆盖检查，仅追回违规资金5.68万元；2021年11月开展城市区二级及以上定点医疗机构的全面稽核检查，仅追回违规资金4.67万元；2021 年12月交叉抽检全市医疗机构73家，仅追回违规资金517.24万元。而2019年国家飞行检查，对河科大一附院一家即处罚1405.3万元。

整改情况：已整改到位。一是开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，2022年元月至2022年10月30日，稽核检查共计查处并追回违规违约医保基金1832901.49元。二是针对存在的突出问题，组织开展规范使用医保基金“十个专项”治理活动，截至目前，共追回（追回、拒付、违约金、罚款）基金6400余万元，其中罚款110余万。三是制定洛阳市医疗保障局《关于开展诱导住院、虚假住院等骗取医保医保基金问题专项整治工作方案》，开展为期半年的专项整治，并长期坚持。四是目前初审病历18万余份，初审违规金额2300余万元。

11.对大型公立医院骗取医保基金方式缺乏深度研究，不能及时发现骗保问题。

6月13日至23日，巡察组对河科大一附院、洛阳正骨医院、市中心医院等9家大型公立医院开展专项检查，通过信息化方式清洗、比对数据发现，9家医院均不同程度存在重复收费、过度诊疗、耗材账实不符等违规使用医保基金问题，涉及医保基金约4300余万元。其中河科大一附院、洛阳正骨医院、市中心医院分别涉嫌骗取医保基金1208万元、1370万元、799万元。

整改情况：已整改到位。一是成立巡察问题线索调查工作专班,设置4个工作小组，明确职责分工，分头抓好工作落实。二是对9家医院全部立案调查，组织了2次案件办理专题研讨会，建立案件办理周例会制度。三是制定了下发了病历复审工作方案，深入开展调查。期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序有序推进。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作开展。五是目前初审病历18万余份，初审违规金额2300余万元。

12.对民营医院和药店套保问题重视不够，违规骗保现象较为普遍。

（1）巡察组抽查中州医院、新里程医院等12家二级及以下民营医院发现，超标准收费、分解住院、挂床、超范围开展限制类手术等问题普遍存在，涉及违规使用医保基金283.71万元。

整改情况：已整改到位。一是市局巡察问题线索调查工作专班4个小组加强履职，分头指导各区县做好案件办理工作，已组织开展工作例会5次。二是指导各区县局立案调查8起、不予立案2起,目前办结2起；向市县两级卫健部门移交超范围执业问题线索6起；期间，因疫情影响，暂时中止调查；目前，已重启调查，正在按法定程序推进。三是已完成了九龙鼎医院、中州医院、周山医院、北企医院、诸葛思亲医院、第七人民医院、新里程医院、恩济医院、东都医院等12家医院的违法金额复议。四是抓好日常稽核检查和专项治理工作。五是目前初审病历18万余份，初审违规金额2300余万元。

（2）对定点药店专项检查发现，营业时间药师不在岗、串换药品销售保健品或其他商品、无处方销售处方药等问题100余个。偃师区利君百草堂等9家药店、涧西区仁爱大药房等11家药店，违规将食品、化妆品等串换为药品销售。

整改情况：已整改到位。一是2022年元月至10月，开展城市区“两定”医药机构的日常稽核工作，共计查处违规违约扣款631116.34元，其中诊疗项目违规违约扣款95人次，涉及金额289563.88元；不在院违规扣款75人次，涉及金额341552.46元。二是按照省医保局要求对市本级定点医疗机构违规使用流标药品情况进行核查，共发现10家违约定点医疗机构，其中涉及8家公立医疗机构，追回违规资金79.74万元。对2021年省局飞行检查的九八九医院、科大二附院、第六人民医院等3家医疗机构使用的违规资金予以追缴，追回违规资金1266.8万元。

三、下步打算

巡察问题整改虽然取得了一些成果，但同市委、市政府的要求和参保群众的期望相比还有较大差距。下一步，市医疗保障局将继续扛牢主体责任，始终如一、持续用力，切实将整改推进到底、落实到位。

（一）切实筑牢基金安全屏障。牢固树立法治理念，积极推进依法行政工作，始终坚持“程序合规、依法监管”，以规范行政执法促进监管流程规范化，在法律框架内推动基金监管制度改革向纵深推进；认真落实基金安全分析评估制度，用好医保智能审核系统，为监管工作提供智力支撑；积极引导定点医药机构落实内控主体责任，让守法合规使用医保基金成为医保领域各类主体的自觉行动。

（二）纵深推进医保制度改革。将保障人民健康摆在优先发展的战略位置，扎实推进全市医疗保障制度改革和医保治理体系及治理能力现代化建设，进一步完善多层次医疗保障体系，提升医保服务管理水平，积极推进DIP付费为主的多元复合式医保支付方式，制度化常态化开展药品、医用耗材集中带量采购工作等，奋力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。

（三）加快医保人才队伍建设。以党的二十大精神为指引，深入推进新时代党的建设新的伟大工程，增强机遇意识，强化战略思维，树立正确选人用人导向，激励干部担当、积极作为，锻造与新时期新征程相适应的复合型医保人才网络。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。

联系方式：电话0379-65591619；

邮寄地址：洛阳市洛龙区牡丹大道228号新天地集团7楼市医疗保障局办公室；

电子邮箱：lysylbzj@163.com。

中共洛阳市医疗保障局党组

2023年2月28日