办理结果：A

对市十六届人大三次会议

第331号建议的答复

张忠诚代表：

感谢您对医保事业的关心，您提出的“关于进一步完善基层医疗保障体系的建议”已收悉，现答复如下：

一、关于降低医保参保门槛和收费标准的建议

基本医疗保险是治国安邦的重大制度安排，参加基本医疗保险更是确保群众获得基本医疗保障的根本前提，也是帮助群众化解疾病费用负担、有效防范因病致贫返贫风险的基础条件。为了鼓励和引导群众参加基本医疗保险，国家、省、市根据居民就业状态分别建立了职工基本医疗保险(以下简称职工医保)和居民基本医疗保险(以下简称居民医保),并将以灵活就业方式就业的人员纳入职工医保保障范围。目前，居民可根据自身就业状态选择参加职工医保或以灵活就业身份参加职工医保，非就业人员可以选择参加居民医保，居民参保不受身份、户籍限制。

目前，我省职工医保参保缴费以单位职工月平均收入为基数，缴费费率按照用人单位7.5%,个人2%的标准，由用人单位代收代缴；职工医保参保缴费基数随着经济社会发展水平动态变化。居民医保参保缴费采取个人缴费与财政补助相结合的方式筹集参保资金，实行定额筹资、按年动态调整的筹资机制。制度建设完善过程中，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，优化筹资结构。截至2024年，各级财政补助标准从最初的每人每年40元提高到670元，个人缴费标准每人每年400元。每年国家医保局和财政部制定年度最低筹资缴费标准，我市均按照国  家规定的标准执行。

总的看，居民医保筹资中财政补助占年度筹资的63%左右，政府投入远大于个人缴费额度，是居民医保主要筹资来源。从个人负担看，2024年居民医保个人缴费标准相当于我市当年城乡居民可支配收入的1.1%左右。从实践情况看，当前的居民医保筹资机制和办法，支撑了参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥。目前，居民医保政策范围内住院费用报销比例达到70%左右，最高支付限额达到居民可支配收入的6倍左右；已经建立了普通门诊统筹和门诊慢特病保障制度，完善了高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步提升了城乡居民医保门诊保障水平；全面建立城乡居民大病保险制度，将全体参保居民纳入保障范围，个人不交费，所需资金从城乡居民医保基金中支出，对大病患者高额医疗费用在基本医保基础上进一步保障，我市居民大病保险保障封顶线达到40万元。

下一步，我市将采取广泛宣传医保政策，健全多层次医疗保障体系，完善保障机制，丰富保障措施，提供便捷医保公共服务等措施，鼓励和引导居民积极参保缴费；同时结合我市经济社会发展水平，动态调整完善基本医疗保险筹资标准和政策，让更多的居民享受到党和政府的惠民政策。

二、有关加强医保基金管理的建议

党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，先后颁布出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,为基金监管工作提供了法律准绳和法治利器。

市医保局坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，始终将加强基金监管、维护基金安全作为首要任务，不断健全监管长效机制，持续加大监督检查力度。一是加强经办日常审核和协议管理，守住基金安全底线，引导两定机构提供规范医疗服务。二是强化智能审核应用，用好智能审核系统开展审核结算专项治理，加强事前提醒、事中审核、事后核查的全过程基金管理。三是通过建立健全全覆盖式日常监管机制、持续推进飞行检查、深入开展专项整治、持续深化综合监管、不断完善社会监督、创新监管手段和监管方式等多种方式，严厉打击各种违法违规使用医保基金行为，维护医保基金安全运行。四是健全我市医保基金监管制度体系，先后制定印发了《洛阳市医疗保障基金片区协同监管实施方案》《全市定点医药机构维护医保基金安全自我管理主体责任制工作方案》《洛阳市医疗保障基金县区“网格化”监管工作方案》,转发了《河南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》,通过加强基金监管执法体系建设，加强源头治理，落实常态化监管措施。五是全面落实医保基金管理突出问题专项整治工作，今年以来，市医保局采取以上查下、片区互查、交叉检查、数据核查、日巡夜查等方式，对我市各级定点医药机构使用医保基金行为进行全面检查，深挖问题线索，严肃查处各类违规、违法使用医保基金行为。截至目前，全市各级医保部门共检查定点医药机构2400家，查处医药机构违规使 用医保基金4180.80万元，有效挽回医保基金损失。

三、下一步工作考虑

您提出的进一步完善基层医疗保障体系的建议针对性强，我们十分重视。下一步，我们将按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，研究完善公平适度的待遇保障机制、健全稳健可持续的筹资运行机制、建立管用高效的医保支付机制，重点加强基层医保服务能力建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，强化日常监管，筑牢全社会监督防线，进一步提升监管工作效能，保障医保基金安全高效运行，不断提高人民群众医保获得感、幸福感和安全感。

感谢您对医保事业的关心和支持!

2025年6月4日