关于公开征求

《关于开展恶性肿瘤日间诊疗医保结算试点工作的通知

（征求意见稿）》意见建议的公告

为更好地保障参保人的基本医疗需求，降低恶性肿瘤患者负担，规范肿瘤诊治行为，促进合理诊断、合理治疗、合理用药，提高医保基金的使用效率，根据《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》文件精神，结合我市恶性肿瘤诊治的实际情况，经研究决定，开展恶性肿瘤日间诊疗医保结算工作。为广泛凝聚社会共识，现面向社会公开征集意见建议。公众有意见建议的，请于1月10日前通过以下方式反馈：

1、将书面意见寄或送至市医疗保障局医药服务管理科；

2、将反馈意见发至电子邮箱lyyyfwglk@163.com。

联系地址：洛阳市洛龙区学府街洛阳会展中心A区508A室市医疗保障局医药服务管理科，邮编471000

联系电话：65519158

联系人：彭翁平

感谢对我市医疗保障工作的支持！

2023年1月3日

关于开展恶性肿瘤日间诊疗医保结算

试点工作的通知（征求意见稿）

为了更好地保障参保人的基本医疗需求，降低恶性肿瘤患者负担，规范肿瘤诊治行为，促进合理诊断、合理治疗、合理用药，提高医保基金的使用效率，根据《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》文件精神，结合我市恶性肿瘤诊治的实际情况，经研究决定，开展恶性肿瘤日间诊疗医保结算工作，现就有关问题通知如下：

一、总体目标

提高医疗服务质量和服务效率，从根本上缩短放化疗患者住院等候和治疗时间，降低平均住院日、降低患者的医疗费用，节约医保基金的支出，优化医疗资源配置。选择诊断明确、风险可控的恶性肿瘤疾病开展日间诊疗，形成比较完善的“恶性肿瘤日间诊疗”管理制度和诊疗标准体系。

二、日间诊疗范围

本通知所指的“恶性肿瘤日间诊疗”主要分为“日间放疗”和“日间化疗”两种治疗模式。

“日间放疗”，是指先通过预住院的方式，完成检查检验项目、模具制作、定位、靶区勾画、放射治疗计划的制定及验证，再办理日间诊疗入院手续，每日放射治疗结束后，根据自身情况经医疗机构允许后可以回家的治疗模式。

“日间化疗”，是指诊断明确、通过预住院的方式，完成检查检验项目，再办理日间化疗入院手续，通过静脉、体腔、口服等途径给予化学药物完成一个治疗周期的治疗模式。

单纯进行检查、检验、复查的患者不纳入日间诊疗管理。

三、诊疗规范

（一）预住院

1.预住院只针对已确诊恶性肿瘤放、化疗患者。

2.预住院时间不超过7天。

3.预住院期间按照疾病临床路径及诊疗指南进行相关的必要检查。

（二）诊疗范围

1.日间放疗：有明确临床诊断的恶性肿瘤患者，按照国家卫生健康委员会办公厅发布的肿瘤诊疗规范及CSCO指南规定，进行放疗的。

2.日间化疗：临床诊断明确且临床路径明确，化疗后不良反应少，不需要特殊护理的成熟诊疗方案。

四、医保费用结算

（一）恶性肿瘤日间诊疗医疗费用实行按病种分值付费（DIP）。

（二）恶性肿瘤日间诊疗发生的政策范围内医疗费用纳入医疗保障基金支付范围，执行住院报销政策，一个治疗疗程视同一次普通住院结算，不重复计算起付标准。

（三）恶性肿瘤日间诊疗所产生的政策范围内医疗费用先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，分别由城镇职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助或城乡居民大病保险和医疗救助按规定支付。恶性肿瘤日间诊疗实际报销金额计入年度城镇职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助或城乡居民大病保险和医疗救助最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。

（四）执行恶性肿瘤日间诊疗待遇政策的医疗费用不重复纳入门诊慢特病保障范围。

（五）纳入恶性肿瘤日间诊疗管理的患者，在医疗机构申请备案通过之日起，在待遇有效期内，按照诊疗计划发生的与恶性肿瘤治疗相关的必要检查、化验、治疗和药品等政策范围内医疗医疗费用纳入医保基金支付范围。分级护理费和诊查费按现行标准的50%收取，不得收取床位费。

五、试点医院

实施范围为经卫生健康部门批准的符合恶性肿瘤住院诊疗条件的医保定点医疗机构，具备独立恶性肿瘤日间诊疗病区或分散在各临床病区，具备实施相关诊疗场所和设备、具有取得执业资格的专业医师、护理人员，能够处置放化疗过程中突发状况的急抢救相关支撑科室。首批确定8家定点医疗机构作为恶性肿瘤日间诊疗医保结算管理试点单位（附件2）。

六、治疗申请

（一）申请开展恶性肿瘤日间诊疗的参保患者需提供疾病诊断证明、病理诊断结果、必要的影像学、实验室检查资料等相关医疗文书，如实填写《洛阳市恶性肿瘤患者日间诊疗申请表》(见附件3)，由定点医疗机构相关科室副主任职称以上医师制定完整诊疗计划并签字确认。审核签字的医师应全面评估患者情况和治疗风险，严格把握准入条件和禁忌症，依据诊疗方案合理开展门诊治疗。

（二）定点医疗机构医保科(办)负责收集并留存参保患者的申请资料，将符合门诊放化疗要求的申请信息当天录入医保信息系统。

（三）恶性肿瘤日间诊疗患者在申报的定点医疗机构接受门诊治疗，接诊医师一般应相对固定，依诊疗计划开展治疗。患者需变更恶性肿瘤日间诊疗医疗机构或方案的，须重新办理待遇申请。

七、就诊结算

（一）恶性肿瘤日间诊疗患者在定点医疗机构接受医疗服务时应当持本人身份证、医保电子凭证或社保卡就医，并主动出示接受查验。定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员身份凭证信息，做到人证相符，参考治疗规范和用药指南，提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，及时上传患者诊疗信息和结算信息。

（二）定点医疗机构要合理医疗、因病施治，据实收取检查、化验、治疗、用药等费用，并做到医嘱、检查检验报告、费用清单一致，不得收取与诊疗无关的其他费用。

（三）恶性肿瘤患者在待遇有效期内接受门诊治疗，定点医疗机构应向患者提供“一站式”直接结算服务，患者只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构按规定定期结算。

（四）恶性肿瘤患者日间诊疗期间因病情变化需转住院治疗时，医疗机构应及时为患者提供住院服务，日间诊疗期间的医疗费用纳入住院医疗费用一并进行医保结算，医疗机构不得重复检查、重复治疗和重复收费。

（五）异地安置或因病情需要的参保患者，省内或跨省异地就医备案同意后，开展恶性肿瘤日间诊疗的政策范围内医疗费用，可异地就医直接结算或凭发票、相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

八、定点医疗机构管理

（一）定点医疗机构应建立健全恶性肿瘤日间诊疗管理体系，指定专门部门或成立恶性肿瘤日间诊疗体系，建立健全医院恶性肿瘤门诊放化疗管理、临床路径管理、医疗质量与安全管理、合理用药管理、病历质量管理、应急管理以及宣教随访等制度，规范恶性肿瘤日间诊疗的就医、资料审核与上传、门诊转入院以及医保结算等管理流程，做好恶性肿瘤门诊放化疗政策的培训宣传、收费价格公示以及履行告知等义务。

（二）定点医疗机构应做好与医保信息系统的衔接，及时录入恶性肿瘤日间诊疗患者治疗相关信息至医保结算系统，在电子病历系统设置恶性肿瘤日间诊疗相关标识提醒功能。定期总结分析恶性肿瘤门诊放化疗开展情况，及时对诊疗行为、医保报销和病案管理等情况进行监督检查和效果评价。

（三）恶性肿瘤日间诊疗病历书写规范依据《病历书写基本规范》内容及要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

九、要求

（一）医疗保障部门要加强对定点医疗机构服务质量的监督，强化对治疗环节的监管，通过智能监控系统、现场审查、病历审核等方式进行监管，确保医保基金安全规范使用。

（二）卫生健康行政部门要加大对医院实施临床路径管理工作的监督检查，加强对医疗质量、病历书写、服务效率、服务质量的评估和监督，确保医疗安全与质量。

（三）定点医疗机构要严格按照规定病种和指征积极开展日间诊疗，制定内部流程、管理规范等，优化服务流程，确保医疗质量和安全。要切实做好宣传引导工作，及时准确解读政策，合理引导患者就医。