关于公开征求《关于开展中医日间病房
医保结算管理试点工作的通知
（征求意见稿）》意见建议的公告
为贯彻落实《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》《洛阳市中医药传承创新发展的三年行动计划（2022-2024年）》等文件要求，发挥中医诊疗优势，更好地满足参保人员的医疗需求，方便群众就医，减轻就医负担，提高医保基金使用效率，经研究决定，选择部分定点医疗机构和病种开展“中医日间病房”医保结算管理试点工作。为广泛凝聚社会共识，现面向社会公开征集意见建议。公众有意见建议的，请于1月10日前通过以下方式反馈：
1、将书面意见寄或送至市医疗保障局医药服务管理科；
2、将反馈意见发至电子邮箱lyyyfwglk@163.com。
联系地址：洛阳市洛龙区学府街洛阳会展中心A区508A室市医疗保障局医药服务管理科，邮编471000
联系电话：65519158
联系人：彭翁平
感谢对我市医疗保障工作的支持！
2023年1月3日
《关于开展中医日间病房医保结算
管理试点工作的通知（征求意见稿）
为贯彻落实《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展的若干政策措施的通知》《洛阳市中医药传承创新发展的三年行动计划（2022-2024年）》等文件要求，发挥中医诊疗优势，更好地满足参保人员的医疗需求，方便群众就医，减轻就医负担，提高医保基金使用效率，经研究决定，选择部分定点医疗机构和病种开展“中医日间病房”医保结算管理试点工作。
一、总体目标
积极发挥中医诊疗优势，提高医疗服务质量和服务效率，优化诊疗服务流程，缩短患者住院等候和治疗时间，降低平均住院日，减轻患者医疗费用负担，节约医保基金支出，优化医疗资源配置，形成比较完善的“日间病房”管理制度和诊疗标准体系。
本方案所称“中医日间病房”是指符合住院条件、非治疗期间不需在院、以中医适宜技术治疗为主，在当日治疗结束后，根据患者情况经医疗机构允许后可回家的治疗模式。
二、试点医院
经卫生健康行政部门医院等级评审确定的一级专科及二级及以上公立定点医疗机构，且具备独立开展“中医日间病房”治疗所需病区、实施中医适宜技术治疗相关诊疗场所、设备和足够数量执业资格的专业医师、护理人员，能够承担“中医日间病房”诊疗服务，并自愿遵守相关医保付费政策，合理控制医疗费用的定点医疗机构。按照分级管理原则，市、县（区）医保部门分别受理辖区内医疗机构试点申请，经现场考核和综合考察后，方可开展“中医日间病房”医保结算业务。首批确定8家定点医疗机构作为“中医日间病房”医保结算管理试点单位（附件1）。
开展“中医日间病房”试点的定点医疗机构要按照医保经办机构要求，完成机构内信息系统相关改造，及时准确上传治疗期间的项目明细，并按规定做好费用结算工作。
三、试点病种
按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，对符合住院条件的中医特色治疗病人，采取“中医日间病房”管理方式进行医保结算。试点医疗机构纳入中医日间病房治疗的病种数量暂定42种（附件2）。
四、费用结算
（一）中医日间病房医疗费用实行按病种分值付费（DIP）。
（二）参保人员在定点医疗机构接受“中医日间病房”治疗，按一次普通住院进行结算，需办理入、出院手续，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算，但不连续计算起付线。其中床位费、护理费按现行标准的30%收取。中医日间病房入院之前、出院之后发生的检查、检验和门诊治疗费用，不纳入中医日间病房结算管理。患者接受“中医日间病房”治疗期间，医疗机构按规定价格标准收取与治疗相关的中医特色治疗项目、辅助检查和必需的中药饮片等医疗费用，但不得收取与“中医日间病房”治疗无关的其他费用。
（三）中医日间病房产生的政策范围内医疗费用先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，分别由城镇职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助或城乡居民大病保险和医疗救助按规定支付。中医日间病房实际报销金额计入年度城镇职工大额医疗费用补助或城乡居民大病保险和医疗救助最高支付限额，超年度最高支付限额部分不予支付。
（四）参保人员接受“中医日间病房”治疗期间，医疗机构应将医疗费用实时上传，纳入“中医日间病房”治疗的参保人员，一个治疗周期结束出院后，原则上30日内不得因同一诊断再次纳入“中医日间病房”治疗和普通住院治疗，15日内不得因其他病种纳入“中医日间病房”治疗。参保人在“中医日间病房”治疗期间，确因病情改变需转入普通住院治疗的，转入普通病房，所发生的医疗费用一并纳入普通住院进行结算。
五、管理要求
试点医疗机构要按照日间病房试点病种制定诊断标准和标准化治疗方案，对病种实施临床路径管理。收治试点病种要以主要诊断为依据，要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证，严格掌握收治标准，在保证医疗质量的基础上，提供合理医疗。并符合以下要求：
（一）中医日间病房诊疗要求
1.中医日间病房应以前期经住院和门诊检查明确诊断、病情相对单一，通过日间病房检查可明确诊断的患者和适合中医适宜技术治疗的慢性病患者为服务对象。
2.应以患者的主要诊断作为纳入日间病房的病种，治疗方案要侧重于对主要诊断的治疗，从推荐辅助检查项目中选择检查项目，实施有创治疗项目的，可进行传染病相关检查。日间病房患者的治疗药品、检查检验费用之和占总医疗费用的比例不得超过15%。其中西药、中成药、中药饮片、中药配方颗粒和院内中药制剂医疗费用占比不得超过住院总费用10%。
3.使用子午流注开穴疗法的，当日不得再使用其他针法进行治疗，且每日治疗费用不得超过300元，以该疗法治疗的病例数一级、二级、三级医院分别不得超过日间病房总人数的5%、10%、15%。
（二）加强中医日间病房基金监管
1.实行诊疗项目清单管理。试点医疗机构选择疗效最佳的技术进行诊疗并填写《中医适宜技术治疗记录单》（附件3）。严格按照相关规定执行项目内涵和收费标准，超过限定的次数、穴位数和部位数等，对超出的部分医保不予支付。
2.对相关诊疗项目实行全过程基金监管。实施“中医日间病房”相关诊疗项目应当符合《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》相关规定。试点医疗机构进行相关项目操作，需要执业医师资格的，必须具备相应资格。试点医院要规范“中医日间病房”病历书写，日间病房病历应包括病案首页、日间病房入出院记录、医嘱单、收住日间病房知情同意书（附件4）等。
3.加强利用大数据进行基金监管，实现传统与技术的融合，有效提升基金监管的效率。重点关注诊疗行为是否规范、医保患者平均花费是否明显高于全市平均水平、针灸类治疗费在医疗总费用中的占比是否高于其他中医特色治疗项目各自在总费用中的占比。对于发现问题的，由市医保局、市卫生健康委组织专家进行同行评议。将监管结果纳入年度服务质量考核指标，对违规医师暂停服务，对管理水平差的医疗机构，相应扣减年度服务质量考核分值。
（三）其他要求
1.试点医院要加强病人身份审核，病人入院时医疗机构要对病人进行核实，避免冒名顶替现象发生。对纳入试点病种的患者，医院要主动履行告知义务，对开展中医日间病房医保结算管理的病种，要公开中医适宜技术名称，公开医保政策，公开服务项目、收费标准、服务内容等事项，接受社会监督。
2.按照“谁签协议、谁监管、谁结算”的医保管理原则，医保经办机构与试点医疗机构签订服务协议，明确双方责任、权利与义务，规范结算办法。医保经办机构要加强对试点医疗机构管理，强化对关键环节的监督和稽核，严防过度医疗、小病大治。试点医院要配合医疗保障部门做好“中医日间病房”试点情况评估，重点分析医疗疗效、医疗费用、群众满意度等情况，试点半年和满一年前一个月，请各试点医院将评估报告分别报属地医疗保障部门。
本方案自2023年1月1日起实施。实施期间遇到的问题，请及时与市医疗保障局和市卫生健康委员会联系。
