一、基本情况

为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等规定，进一步规范举报受理、核查、处置、反馈等全流程管理，强化数据分析运用，提升基金监管效能，现对本辖区2025年举报线索接收、办理、处置及成效等情况进行统计分析，形成本报告。

二、举报线索接收情况

（一）接收总量

本期共接收医保基金使用违法违规举报线索24件。其中：实名举报15件，匿名举报6件，线索移交3件。

（二）接收渠道分布

1.电话举报：7件

2.网络举报（国家医疗保障平台等）：9件

3.来信举报（含邮箱）：3件

4.来访举报：2件

5.上级交办、部门移送等：3件

三、受理情况

予以受理：23件，不予受理：1件，受理率：95.83%。

不予受理主要原因：

非医保定点药店，不属于医保基金监管范围，已移交市场监督管理局。

四、举报内容类型分布

1.举报定点医疗机构：15件

主要内容：虚构服务、挂床住院、串换项目、过度诊疗、超适应症用药等。

2.举报定点零售药店：9件

主要内容：串换药品、销售回流药、医师挂证、异常消费数据等。

3.举报参保人员：3件

主要内容：涉嫌第三方责任享受医保待遇。

五、线索办理及处置结果

1.办理情况

已办结：23件

在办：1件

按期办结率95.83%（考虑在办件数，实际按期办结率可能更高，需根据具体办结时限进一步计算）

2.查实及处理情况

查实违法违规：16件，查实率66.7%

查实违规金额：约76.30万元（根据台账中追回及行政处罚金额汇总估算）

追回医保基金：约65.75万元（具体数字需根据实际追回情况汇总）

行政处理/行政处罚：9件

暂停/解除医保服务协议：1家

移送司法机关：3件

六、反馈情况

实名举报按时反馈：15件，反馈率100%。

七、主要特点及问题分析

（一）主要特点

1.举报渠道以电话、网络为主，线上举报占比逐步提高，数字化监管趋势明显。

2.举报问题相对集中，定点医疗机构为高发领域，监管重点明确。

3.实名举报占比提升，群众参与基金监管积极性增强，便于案件核查与结果反馈。

（二）存在问题

1.部分举报线索要素不全、证据不足，核查难度较大，增加核查成本。

2.跨区域、跨部门线索协调核查机制需进一步完善，缩短办理周期。

3.基层核查力量不足，线索办理时限压力较大。

八、监管风险及工作建议

1.突出重点监管

将举报高发机构、高频违规问题列入重点监管对象，加大日常检查、飞行检查、专项检查力度。

2.提升办案效率

建立“1+N”多部门协同机制（医保牵头，卫健、市场监管、公安配合），缩短跨部门案件办理周期。

对复杂案件实行“一案一专班”，明确办理时限与责任分工。

3.强化源头防控

加强定点医药机构政策培训、约谈提醒和警示教育，重点讲解举报案例与合规要求，压实主体责任。

4.优化办理流程

严格执行举报受理、核查、反馈时限要求，规范台账管理和档案归档，落实举报人信息保密制度，通过短信、电话定期反馈办理进展。

5.提升智能监管

套取基金、收费合规问题为主要风险点，运用大数据、智能监控等手段，提前识别高风险行为，实现早发现、早预警、早处置，对 “重复住院、大额费用、异常结算”等行为实时预警。

6.畅通社会监督

加大举报奖励政策宣传力度，通过官网、公众号公布典型奖励案例，提升群众举报积极性。

7.落实奖励政策

落实举报奖励政策，对查实的举报投诉线索，按规定发放奖励资金。

九、下一步工作安排

1.加快在办线索处置：提高按期办结率和查实率，2026年3月底前完成所有在办案件办结，确保所有线索得到及时有效处理。

2.强化举报数据统计分析：实现以数据促监管、以问题促整改，提升监管效能。建立“月度统计、季度分析、年度总结”机制，定期形成分析报告。

3.健全举报处理闭环管理机制：确保件件有登记、有核查、有结果、有反馈，形成完整监管链条。

4.强化结果运用：将举报处理结果与定点医药机构年度考核挂钩，倒逼机构合规经营。

2026年3月13日