今年以来，孟津区医疗保障局积极推行“一查两审”模式，为医保基金安全构建一道坚实的“防火墙”，着力守好广大参保群众的“救命钱”。截至目前，通过线上智能审核、线下审核病历4300余份，发现不合理不规范问题病历近600份，过程中严格依据医保协议规定，对违规行为采取暂停协议、解除协议、暂停结算等处理方式，严肃追究责任。

“一查”即现场检查。为了加强对医保基金监管，该局特别成立稽核股，由稽核股牵头，结合各定点医药机构普通门诊、住院以及门诊慢特病等医保服务行为，列出现场稽核清单。重点对定点医药机构是否存在通过发放礼品、费用返现等方式诱导患者以药换药、留存患者医保卡，以及医保标识，进、销、存记录等不规范不合理问题进行现场检查，并当场给予指导意见，限定整改时限，不断规范定点医药机构诊疗行为。

“两审”即线上智能审核+线下病历审核。选优配强智能审核团队，依托河南省医疗保障信息平台智能审核模块，对全区440家定点医药机构住院医保电子病历进行100%智能审核。通过智能研判和快速预警，自动抓取各类疑点，再安排专人对各类疑点进行初审、复审、终审“三重”审核把关，形成问题清单即时反馈给定点医药机构；抽调稽核专班人员组成线下病历审核组，按要求对全区有住院业务的22家定点医疗机构病历进行抽查审核，对审核结果按照协议约定进行处理。

通过推行“一查两审”稽核模式，有效遏制了定点医疗机构的不规范不合理医保服务行为，倒逼定点医疗机构提高内部管理和诊疗水平，为参保患者提供更加优质高效的服务。